Segundo Parcial. Anatomía y Fisiología.

                                                                Hoja de Enfermería.

Definición: Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional.

Norma Oficial Mexicana Nom. 004 SSA3 2012.

Se considera como documento medico cualquier registro escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de su trabajo. Se convierte en un medio de prueba escrita que adquiere una importancia decisiva en la resolución de un caso se debe ser cuidadoso y llenarla adecuadamente para demostrar la legalidad de los actos realizados.

Expediente del Paciente.

El expediente suele incluir:

     1-. Hoja de ingreso.

     2-. Hoja frontal.

     3-. Hoja de ordenes medicas.

     4-. Hoja de historia clínica.

     5-. Notas de las enfermeras.

     6-. Otros informes.

-Hoja de ingreso: 

Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales del paciente.

Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario.

¿Que incluye la hoja de ingreso?

 -Nombre del enfermo, incluyendo el del enfermero.

-Domicilio.

-Fecha y hora de ingreso.

-Fecha de nacimiento.

-Nombre del medico.

-Genero y estado civil.

-Familiares mas cercanos.

-Ocupación y empleo.

-Diagnostico.

-Ingreso o visitas anteriores.

-Hoja de historia clínica.

Es un registro de antecedentes personales y médicos del paciente.
Esta hoja es llenada por el medico.
Proporciona información sobre el estado medico del enfermo afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéuticas medica actual.

-Hoja de ordenes medicas.
Es el registro escrito de las instrucciones del medico para el tratamiento del pte.
Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas instrucciones.
Incluye el nombre del medico, hora en que lo indico y forma.

-Hoja de registro de enfermería.
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.
  Observaciones.
1-. ¿Como recibo a mi paciente? (datos significativos).
  Cuidados.
2-,¿Que tipo de cuidados o procedimientos estoy realizando durante el turno?
3-. ¿Que fármacos estoy administrando a mi paciente y que posibles reacciones secundarias presentar?

-Notas de enfermería.
Cinco tipos de registro:
1-,Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud.
2-.Medidas terapéuticas indicadas por el medico y aplicadas por la enfermera.
3-.Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
4-.Conducta del paciente.
5-.Otras observaciones (estado de salud, respuestas especificas del paciente al tratamiento y los cuidados).

-¿Como realizar el registro?
Llenar el encabezado con:
- n° de expediente, nombre completo del paciente, servicio y numero de la cama.
- Colocar la fecha del día.
- Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz.
- No dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas.
- Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.

Guías de registro clínico.
  Precisión.
La enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y veracidad se anotan inmediatamente después de haber llevado acabo algún tratamiento, nunca antes. Las observaciones deben ser especificas y precisas.
Como el expediente es un documento legal, la mayor parte de las instituciones no permiten que se borre cuando se comete un error. Con frecuencia se tacha y añade la palabra "error" y quien la escribió anota sus iniciales y se añade la palabra correcta.

Guías de registro clínico.
Brevedad.
-Todos los registros son concisos y completas. Hay que evitar escribir en forma imprecisa. Por lo regular puede eliminarse el expediente palabras extra como "paciente" porque es obvio que la enfermera esta escribiendo sobre el.
Letra Clara.
-La mayor parte de las instituciones se permite que se escriba con letra de molde o manuscrita a condición de que esta ultima sea legible. Debe usarse pluma por que el lápiz no proporciona un registro permanente.
Al escribir las entradas en le expediente se pide a la enfermera que firme después de las notas.
Formato.
-Suele haber un formato estándar para el registro, que asegura la consistencia y facilita la comunicación.
-En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes turnos:
     Matutino: Azul.
     Tarde: Negro.
     Noche: Rojo.
     Jornada acumulada: Negro (acorde al tiempo que se cubre).
Solo para el registro de la frecuencia cardíaca y para la temperatura corporal siempre van a ir de rojo y azul independientemente  del turno que sea.